Часто задаваемые Вопросы

      Краткая справка приведена для клиентов, а также для тех, кто не исключает для себя возможности в будущем воспользоваться ресурсами когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). 

      Данные материалы представляют собой собрание цитат из литературных первоисточников, которые облегчают знакомство интересующихся с теоретическими основами и практическими реализациями когнитивного подхода в психотерапии.    

Структурно материалы справки размещены в следующей последовательности:

• общие сведения (история, персоналии)
• теоретические основы (а также мифы, заблуждения и иллюзии о КПТ)
• практические реализации (в том числе показания к применению и ограничения КПТ)
• моя практика использования ресурсов КПТ (с отзывами клиентов)
• глосарий
• используемая литература
• рекомендуемая литература и полезные ссылки

Общие сведения.      

Когнитивно-поведенческая терапия (абревиатуры-синонимы: КТ, КПП, КПТ, КБТ) - это краткосрочная (в среднем 7-20 сеансов) система психотерапевтических мероприятий, сосредоточенная на оказании помощи клиентам через модификацию деструктивных мышления и поведения, имеющих негативное влияние на качество их жизни.

 

КПТ (англ. cognitive behavior therapy) - это подход, предназначенный для изменения умственных образов, мыслей и мыслительных паттернов с тем, чтобы помочь больным в преодолении эмоциональных и поведенческих проблем. Он основан на теории, согласно которой поведение и эмоции отчасти обусловлены мыслями (когнициями) и когнитивными процессами, изменять которые можно научиться (Р. Корсини, А. Ауэрбах. Психологическая энциклопедия).

 

...главная цель когнитивной терапии - избавление пациента от сим­птомов расстройства, снижение уровня испытываемого им дистресса пу­тем изменения его дисфункционального мышления и в результате - улучше­ние его эмоционального состояния... [3;121].

Цель когнитивной терапии - снизить эмоциональный дистресс, который вы­зван неправильной интерпретацией той или иной ситуации [3; там же].

История.

К середине 1980-х годов я уже мог утверждать, что когнитивная терапия достигла статуса "системы психотерапии". Ее составляли:

• теория личности и психопатология, основные постулаты которой были подтверждены эмпирически;

• модель психотерапии с набором принципов и стратегий, разработанным на основе теории психопатологии;

• убедительные эмпирические находки, основанные на результатах клинических исследований, подтверждающих эффективность этого подхода [3; 14].

Когнитивная терапия была разработана Аароном Беком в Университете Пенсильвании в начале 1960-х годов как структурированный, краткосрочный, ориентированный на настоящее вид психотерапии, предназна­ченный для лечения депрессивных расстройств. Основной целью когнитив­ной терапии стало решение актуальных проблем пациентов, а также измене­ние дисфункционального, искаженного мышления и поведения (Beck, 1964)...

 

Известными учеными были разработаны другие формы когнитивной терапии. Особо следует отметить рационально-эмотивную терапию Альберта Эллиса (Ellis, 1962), когнитивно-поведенческую модификацию Дональда Мейченбаума (Meichenbaum, 1977), мультимодальную терапию Арнольда Лазаруса (Lazarus, 1976) [3; 19].       

Теоретические основы.

 

...человеку под силу отказаться от дисфункциональных убеждений и приобрести новые, которые будут более функциональными и реалистичны­ми. Этой цели можно достичь в процессе когнитивной терапии... [3; 37],

 

...мишенью когнитивной терапии являются неправильные когнитивные образования — неадаптивные мысли, убеждения и образы... [1; 257],

 

...главная цель когнитивной терапии - избавление пациента от сим­птомов расстройства, снижение уровня испытываемого им дистресса пу­тем изменения его дисфункционального мышления и в результате - улучше­ние его эмоционального состояния... [3;121].

 

Цель когнитивной терапии - снизить эмоциональный дистресс, который вы­зван неправильной интерпретацией той или иной ситуации [3; там же].

 

Предполагается, что мысли и образы, воздействующие на поведение, не глубоко спрятаны в бессознательном [1; 257],

 

Согласно когнитивной модели, эмоции и поведение людей зависят от восприятия ими различных жизненных обстоятельств. Не события сами по себе опре­деляют самочувствие людей, а способ, которым они их истолковывают (Beck, 1964; Ellis, 1962)...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

... самочувствие человека зависит от способа интерпретации им жизненных ситуаций. Само по себе событие не определяет эмоциональный ответ, который обусловлен восприятием ситуации...[3; 34].

 

 

Научившись распознавать свои автоматические мысли, вы можете сделать следующий шаг; оценить их достоверность. Если вы поймете, что ваши интер­претации ошибочны, и измените их, ваше настроение улучшится. В терминах когнитивной терапии можно утверждать, что когда дисфункциональные мысли поддаются рациональному осмыслению, вслед за этим обычно меняются эмоции [3; 35].

 

 

...автоматические мысли могут существовать в различных фор­мах и даже различных сенсорных модальностях... [3; 59],

 

 

...бесчисленное множество заблуждений в отношении когнитивной терапии, самые распро-страненные из которых следующие: что она представляет собой исключительно набор техник, что в ней обесценивается значение эмоций, а умаляется роль терапевтических отношений, что в ней не придается значения коренящимся в детстве источникам многих психологических трудностей [3; 17].

 

 

По принципам и техникам когнитивная терапия близка бихевиоральной терапии. Их общие черты: эмпиричность, центрированность на настоящем, ориентированность на проблему, необходимость точной идентификации проблем и ситуаций, в которых они возникают. В техническом аспекте когнитивная терапия использует поведенческие методы. Показано, что один из наиболее эффективных способов изменения мыслей, образов и убеждений — изменение поведения [1; 257].

 

...основным инструментарием когнитивного терапевта являются когнитивные стратегии, такие как сокра­тический диалог или управляемое исследование, также широко применяются и техники, заимствованные из других направлений психотерапии (особенно поведенческой терапии и гештальт-терапии) [3; 28].

КПТ включает четыре этапа [1; 261-263]:

I этап — идентификация (опознание) неадаптивных мыслей.

 

II этап — отдаление. Суть этапа состоит в том, что пациент должен стать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т.е. отдалиться от них. Отстранение подразумевает 3 компонента:

1. Осознание автоматичности "плохой" мысли, ее самопроизвольности, "вложенности", чуждости для Я.

2. Осознание того, что "плохая" мысль неадаптивна, т.е. вызывает страдание.

3. Возникновение сомнения в истинности неадаптивной мысли, например, в мысли "Быть счастливым — значит быть во всем первым".

1. Бурлачук Л.Ф. и др. Основы психотерапии: Учебн. пособие для студентов вузов, которые обучаются по спец. «Психология», «Соц. педагогика» / Л.Ф. Бурлачук, И.А. Грабская, А.С. Кочарян. — К.: Ника-Центр; М.: Алетейа, 1999. — 320 с.
2. Джекобсон Дж.Л. Секреты психиатрии / Джеймс Л.Джекобсон, Алан М.Джекобсон ; Пер. с англ.; Под общ. ред. акад. РАМН П.И.Сидорова. — М. : МЕДпресс-информ, 2007. — 2-е изд. — 576 с.: ил.
3. Бек, Джудит С. Когнитивная терапия: полное руководство: Пер. с англ. - М.: ООО "И.Д. Вильямс", 2006. - 400 с.: ил. - Парал. тит. англ.

Рекомендуемая литература и полезные ссылки:

      Глоссарий клиента.

А

Б

бихевиоральный - от англ. behavior — поведение, 

В

Г

Д

Е

Ж

З

И

К

КПП - когнитивно-поведенческая психотерапия и её абревиатуры-синонимы: КТ - когнитивная терапия; КПТ - когнитивно-поведенческая терапия; КБТ - когнитивно-бихевиоральная терапия;

когниция - от лат. cognitio - знание, познание, когнитивный – соответствующий когниции, или познанию, познаваемый, 

консультация, консультант - от лат. consultare - чтобы обсудить - профессионал, который является експертом в той или иной области человеческих знаний и социальных услуг, и который предоставляет профессиональные или экспертные консультации;

Л

М

метод "А-В-С" состоит в восстановлении промежуточного звена ("В"), которое часто упускается из виду самим пациентом. "А" — воздействующий раздражитель или психотравмирующая ситуация, "С" — эмоциональная реакция, "В" — пустота в сознании пациента (неосознаваемые мысли), которая при заполнении ее пациентом служит мостом между "А" и "С", и делает для пациента субъективно понятной собственную эмоциональную реакцию ("С") [1; 259].

Н

неадаптивные мысли, т.е. те, которые лежат в основе психопатологических проявлений [1; 257]; ...мешающие справиться с жизненными ситуациями, вызывающие внутреннюю дисгармонию и болезненные эмоциональные реакции [1; 258]; ... характеризуются автоматичностью, Эго-синтонностью, слабой осознанностью, трудной доступностью и устойчивостью [1; 259]; ... описываются двумя дихотомическими параметрами: 1) опасность—безопасность; 2) боль—удовольствие. Первый параметр включает физическую и психосоциальную опасность (безопасность) [1; 262].

О

П

психотерапия - от греч. ψυχή — «душа», «дух» + греч. θεραπεία — «лечение», «оздоровление», «лекарство» — система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека, 

Р

С

Т

техника сосредоточения на мыслях, возникающих в реальных психотравмирующих ситуациях (наблюдение in vivo) [1; 261]. 

У

Ф

Х

Ц

Ч

Ш

Щ

Э

Ю

Я

Литература:

1. Бурлачук Л.Ф. и др. Основы психотерапии: Учебн. пособие для студентов вузов, которые обучаются по спец. «Психология», «Соц. педагогика» / Л.Ф. Бурлачук, И.А. Грабская, А.С. Кочарян. — К.: Ника-Центр; М.: Алетейа, 1999. — 320 с.
2.  

      С точки зрения психолога наркоблокация необходима, в основном, для следующих целей:

1. она подтверждает психологическую готовность к остановке (хотя бы временной) наркотизации. Это не означает разрушение наркотической доминанты (всеохватывающая поглощенность наркотиком). Чаще всего это скорее ситуативная (т.е. нечто временное) установка, чем сформировавшийся (т.е. нечто стабильное) образ жизни. 
2. наркоман, объявивший о желании "подшиться", возможно, понимает, что одному ему, без помощи, с болезнью уже не справиться. "Подшивка", а это налтрексона гидрохлорид - в случае опиомании или препараты тетурамовой группы - в случае алкоголя, - дает возможность остановиться в случае срыва реабилитации. При рецидиве (первые несколько доз) наркоман, как правило не чувствует эффекта наркотика (или чувствует тошноту и позывы к рвоте - при использовании тетурама). Этот факт и позволяет ему "приостановиться", и сразу не попадать в "систему" - согласитесь, это для некоторых очень важно. Дело в том, что на отдаленных стадиях наркотоскикомании (2-я и 3-я) как - непреодолимое влечение намного сильнее логических доводов и моральных установок окружения наркозависимого. Аддикт просто "идет" на дозу и остановить его невозможно "в принципе".
3. решение блокироваться/не блокироваться - это, как правило, 100% маркер осознания/неосознания (анозогнозия на языке медицины) больным своего состояния. Cомнения относительно блокировки означает парциальную анозогнозию (частичное осознание тяжести своего состояния). Отказ от блокации - означает тотальную (полную) анозогнозию - полное непонимание своего состояния. Адекватное отношение наркозависимого к своей болезни, как правило если позволяют финансовые ресурсы, помогает ему принять решение о блокации.
4. наркозависимый, готовый к наркоблокации, в большей степени внутренне готов к остановке наркотизации. Хотя, может быть и не знает как это осуществить. Неготовность к наркоблокации - явный признак того, что остановка в употреблении наркотика наркоманом не предполагается, хотя, зачастую - декларируется. Он говорит приблизительно так: "Я подшиваться не буду, а употреблять - тем более. Я сам перестану употреблять. У меня уже получалось не раз... Главное - не в этой подшивке, а - чтобы я сам принял решение о неупотреблении. Главное - когда в моей голове появится решение не употреблять". В этом случае, очевидна традиционная манипуляция со стороны наркозависимого, а также проявление анозогнозии (когда наркозависимый неадекватно оценивает свое состояние, его тяжесть). Дело в том, что решение не употреблять не может появиться в его голове - это основной симптом наркоттоксикоманий.
5. часто на наркоблокацию наркоманы соглашаются для снижения давления со стороны родных и близких. Однако, этот вариант наркоблокации зачастую недейственен. Именно эти случаи и вызывают известное отношение недоверия и скепсиса к методу наркоблокации, т.к. демонстрируют "мнимую" бесполезность этого метода помощи химически больным людям. Именно эти пациенты деимплантируют наркоблокатор через некоторое время с помощью подручных средств.

      Такой вопрос часто задают родители (родственники, они же - созависимые) наркозависимого, который отказывается от предлагаемого ими лечения. Часто - от объективной невозможности сразу на него ответить специалисты (медики, психологи) рискуют оказаться в немилости у вопрошающих. Это немудрено. Ответ неимоверно сложен как для родителя, так и для специалиста.       Попробуем разобраться...       Во-первых, нужно умерить свой пыл "всесильности" и "всемогущества" всем так называемым СПАСАТЕЛЯМ. Мысль о том, что с "ним" можно что-то сделать по сути своей вредна и опасна. Хотя некоторые созависимые, нужно признаться, в этом поднаторели. Но это доказанный ошибочный путь. Наркозависимый, который отказывается лечиться - во власти непреодолимого влечения к наркотику. Пересилить это влечение ему просто не под силу. Тут ему конечно требуется квалифицированная помощь нарколога. Без этого процесс наркотизации вспять не повернуть.       Во-вторых, первый шаг к выздоровлению - прекращение наркозависимым интоксикации и немедленная его детоксикация. Без этого все дальнейшие усилия практически бесполезны... "Лечение наркоманий начинается с купирования острых абстинентных расстройств" - считает академик Н.Н.Иванец (Психиатрия и психофармакотерапия, №3, 1999). От спасателя требуются смекалка, сноровка, хитрость - в общем, действия по ситуации, а их, разумеется, прописать кому-то - дело весьма нереальное... Тем не менее, у некоторых это удается ...силой, обманом, просьбами или слезами, по договоренности... - кто на что гаразд?       В-третьих, как правило, успех первых двух шагов напрямую зависит от стадии заболевания, ущерба им нанесенного и актуальных ресурсов наркозависимого. Если наркоман "молодой" и "не уставший" - шансов мало, если ущерб от наркотика уже дает о себе знать - то наркоман и сам иногда "сдается". Итак, если Ваши ресурсы иссякли, главное в этой ситуации для созависимых "иже с ним" - обратиться за помощью к специалистам помогающих профессий (нарколог, психолог).В-четвертых, основная рекомендация - не меняйте мир вокруг вас (т.е. наркозависимого), а меняйте себя (т.е. мир вокруг наркозависимого). Это самый действенный, и, как показывает практика, самый тяжелый путь для созависимых. Она также показывает, что скорее на нем, чем на ином другом, Вас может ждать успех - имеется в виду стойкая ремиссия болезни у наркомана. (Напоминаю! В наркологии не принято говорить об излечении, а только лишь об уменьшении проявленности основных симптомов болезни, т.е. о ремиссии). Именно поэтому, часто для Вас легче всего - снова что-то делать с ним... С ним конечно же нужно что-то делать, но и с Вами - тоже, а в начале пути выздоровления порой только с Вами и удается наладить контакт и что-то начать. Наркозависимый к нашей работе подключается позже...       Поэтому я в своей работе применяю метод убеждения. Он представляет собой мероприятия после которых все созависимые "единым фронтом" предъявляют аддикту определенным образом сформулированные требования, от которых аддикту "трудно отказаться". После этого но, как правило (но не всегда !!!), меняет свой привычный (и невыносимый для окружающих) образ жизни на "сотрудничество". Даже если этого не происходит - происходят определенные изменения в кругу созависимых, которых часто бывает достаточно, чтобы, не дожидаясь аддикта, начать свои собственные изменения. Подобное мероприятие готовится несколько встреч со всеми заинтересованными лицами под руководством психолога. Иногда я выезжаю "на дом", но чаще это проводится в моем кабинете.       Подытоживая и отвечая на вопрос: "Что с ним делать?", можно дать две общие рекомендации:

1. наркозависимого - первым делом - в детоксикацию - к наркологу!!! ... да поскорее;
2. созависимого - еще раньше п.1 и поскорее - к психологу... учимся "убеждать" наркомана.

Однозначно ответить трудно. Обычно переезд помогает, но не спасает. Помощь эта, как правило, "косметическая".

Вот только, надолго ли хватит этой помощи, сказать трудно. Возможно этой помощи хватит на день, может - на год, а может (что чаще всего), вовсе не приведет к улучшению состояния больного.

На исход лечения наркомании, как правило, перемена места жительства кардинально не влияет. Если непреодолимое влечение к наркотику (наркозависимые называют его тягой) достаточно высокое, наркоман очень быстро найдет требуемую дозу.

Более того, склонные к "косметическим" мерам наркозависимые, воодушевленные переездом, теряют и без того слабую устойчивость (важное свойство общего реабилитационного потенциала) и ввергаются в бездну наркоупотребления с еще большей силой.

      Таких вопросов за последние 3 месяца было несколько. Окончания вопросов, как правило менялись, но объединить их можно в 2 общих варианта:

1. ...устала...
2. что мне делать?

 Первый, самый тяжелый - с оттенком бессилия (без окончания - что делать?), второй - именно с ним. Следует начать с того, что:

• речь идет, очевидно, о так называемом "любовном треугольнике", живя в котором, можно это осознавать, а можно - и нет, ну, а следствия, сами понимаете - различны...
• возможны разные вариации ситуации, но главная причина, скорее всего - в Вас...
• прежде чем что-то делать, было бы неплохо разобраться с самим собой: чего такого делаю для того, чтобы находиться в треугольнике; в какие отношения меня пригласили, а в какие приглашаю я сама; чего хочу от этих отношений,
• ну, и, похоже, самый главный вопрос для тех, кто устал от подобных отношений - как долго я решила оставаться в них. Одна клиентка, например, после "разбора полетов" сама себя ошеломила своим же выводом - я не готова, но все мои действия говорят о том, что "я решила" в них еще некоторое время оставаться...

 Итак, давайте разбираться....

Здравствуйте. Мне 22 года. 2 года назад я начала жить в гражданском браке. Я переехала в другой город.Было очень трудно привыкать, потому что рядом не было ни родных, ни подруг. В целом отношения у нас были гармоничные.Единственная проблема он раз в неделю обязательно выпивал.К алкоголю я отношусь очень негативно, так как мой папа всю жизнь пил.и избивал маму. Этот страх не отпускает меня до сих пор.Я умоляла его не пить, грозилась бросить его. Он некоторое время держался, потом снова начинал. Пил он конечно не сильно и не так часто, бутылка пива раз в неделю. но и это меня раздражало, я не могла спокойно на него смотреть. В итоге однажды в пьяном угаре избил меня. Я сразу же собрала вещи и уехала в тете. Он просил прощения, плакал, ползал на коленях.И я его простила. Уже через месяц все повторилось. Я его люблю.И не знаю как дальше быть. Неужели человека никак не изменить? Когда он не пьет, ему цены нет! А пьяный голову теряет. Марина.

      Отвечу длинно:

      Вы подали запрос «раздвоено», если позволите так выразиться. Поясню: запрос, на мой взгляд, задавали 2 Марины.

Первая:

• любит (… Я его люблю...,… ему цены нет...),
• слышит мольбы о прощении и благородно прощает насильника (… И я его простила), снисходительно объясняя — "… пьяный голову теряет...,
• верит ("… умоляла его не пить…… Неужели человека никак не изменить?),
• надеется = закрывает глаза на бутылку пива раз в неделю (с трудом — "… но и это меня раздражало, я не могла спокойно на него смотреть...") . И это несмотря на свой непростой «алкогольный» опыт в родительской семье,
• после избиения покидает «опасную» территорию, что подтверждает наличие гордости, инстинкта самосохранения в конце концов.

      Похоже, эта Марина имеет дело с вполне нормальным человеком. Посудите сами: кто из нас не ошибался, не просил прощения, не пил один раз в неделю 1 бутылку пива? С этой частью запроса, вроде, все понятно.

Вторая — достаточно интересно интрепретирует некоторые события своей жизни:

• кое-что не замечает, например, "... В целом отношения у нас были гармоничные... Он некоторое время держался, потом снова начинал... В итоге однажды в пьяном угаре избил меня..." — как могут отношения называться гармоничными, когда в наличии имеется периодическая пьянка, приведшая к побоям? Как это сочетается?
• или "… в пьяном угаре избил меня...". Вопрос: откуда пьяный угар? Из-за 1-й бутылки пива 1 раз  в неделю? Т.е., сделаю предположение, наверное не одна бутылка в неделю, или ещё что-то?
• почему не сработал страх, который "... не отпускает меня до сих пор..."?

      Похоже, эта Марина «имеет дело» уже с Другим (попросту, с алкоголиком), котрый обманывает, избивает, «разбивает сердце», и, позволю сделать предположение, эта 2-я Марина — тоже другая:

• несколько дизориентирована — меж двух огней,
• , а кроме того, растеряна (… не знаю как дальше быть...),
• удивлена ("... Неужели человека никак не изменить?").  
• определенно «раздвоена», что, в тоже время, объяснимо, ведь ОН: то трезвый и любящий, то пьяный и жестокий. Как это принять, как не расколоться надвое? Думаю, что непросто… Верить, любить, связать свои жизненные планы с НИМ и получить такое — это, согласитесь, проблема!

         Привел данный анализ лишь для убедительности доводов и не претендую на его правильность.

      Вам же хочется посочувствовать, поддержать. Прятно отметить, что Вы — на правильном пути, раз обратились за помощью к экспертам. Это много стоит.

      С другой стороны, Вам не позавидуешь: жить вместе и любить зависимого — это очень не просто. Но начинать, похоже, прийдется с себя. Попробуйте пройти чуть дальше по моей аналитической линии, и, возможно, Вы увидите, где загадка, секрет ситуации… 

У меня дочь 5 лет. Мы с мужем в разводе уже около месяца. Когда дочь находится в гостях, она беспокойна и нервозна, у свекрови, например (мы еще к ней вхожи). Когда мы с ней дома, тогда - все нормально. Подскажите, пожайлуста, какая причина такого поведения и как мне поступать?

      Это для Вас развод уже состоялся и ему уже Вы даже отсчет дали = 1 месяц. Для ребенка, котрый находится в старшем дошкольном возрасте — это просто сказочная територия. Только сказка эта называется просто: СТРЕСС.

      Именно, ужастик, т.к. дочь Ваша уже заняла чью-то позицию… т.е. приняла вольно-невольное участие в разводе (читай, конфликте, где как известно обязательно присутствует ЯБЛОКО РАЗДОРА).

   Фактически — это психологическое насилие над ребенком, т.к. дети не должны в данном возрасте этим заниматься В ПРИНЦИПЕ: нет у них в основных экзистенциональных задачах даного возраста подобного нормативного занатия как «копание во взрослых делах-делишках». Основная деятельность этого возраста, напомню с Вашего позволения — игровая ( в основном групповая) деятельность, т… е даже не учебная.

   Поэтому корректируем диагноз: у Вашего ребенка, не исключено — ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТРАВМА, которая переживается каждім по-разному, например, по всем известной «традиции» бессознательного может вытесняться. Куда, спросите Вы — в неврозы и дезадаптацию различного генеза.

      Именно дезадаптацию Вы, как мне кажется, и наблюдаете. Хотя для более детального функционального анализав Вашем запросе материала маловато. Тем не менее, есть несколько рекомендаций:

• психодиагностика дитя проективными методиками, с последующей психокоррекцией (если таковая понадобится),
• удалите ребенка из эпицентра конфликта, 
• если прийдется объяснять дитю происходящее — не стоит его травмировать «суровой правдой» — дите джолжно играть в игрушки, а не аппелировать к доводам посорившихся взрослых,
• напомню, на всякий случай, что крылатые вопросы типа: «ты кого больше любишь: папу или маму?» — для ребенка в 5-летнем возрасте являются психологическим насилием, поскольку предполагают наличие у дитя такого уровня рефлексии и самососознания, а также жизненного опыта, которых, естественно, у него нет...
• ну, и общий совет, да простят мне коллеги это слово: УЛЫБАЕМСЯ И МАШЕМ!

      Мои «советы» по-большему счету - общие и они носят обобщенный характер, который конкретизируется, если Вы наполните Ваш запрос деталями и подробностями.